Operadora de plano de saúde é condenada a indenizar paciente que pagou por cirurgia

Por: Ivan Rodrigues

Golden Cross Assistência Internacional de SaúdeA Golden Cross Assistência Internacional de Saúde Ltda foi condenada a pagar o valor de R$ 15.180,00, por danos materiais, e R$ 25 mil, a título de danos morais – ambos os valores acrescidos de correção monetária e juros legais aplicáveis – a um beneficiário do plano de saúde da empresa que pagou pela própria cirurgia cardíaca.

O autor da ação afirmou que, em meados de abril de 2012, em razão de ataque cardíaco, foi internado em hospital da rede particular, aguardando melhor estado físico para fazer a cirurgia. Foi quando alegou ter se surpreendido ao saber que o procedimento fora autorizado parcialmente pelo plano de saúde, sem a cobertura dos honorários médicos, sob a justificativa de que não existiriam cirurgiões credenciados pela operadora de saúde.

A empresa reconheceu, na defesa, a existência do fato, anotando, contudo, legalidade da conduta, uma vez que não existia, à época, médico especialista para a realização do ato cirúrgico. Desse modo, ela procederia ao custeio das despesas autorizadas pelo sistema e posterior reembolso dos gastos suportados pelo autor.

Segundo os autos, porém, tanto a inexistência de médico credenciado quanto o reembolso dos valores pagos pelo cliente não foram provados. Ademais, o juiz da 4ª Vara Cível de Taguatinga considerou que “se não existente, no momento da cirurgia, médico credenciado, outro, não associado à operadora do plano, deveria ser contatado para a prestação do serviço, firmando-se contrato de honorários médicos.” O juiz relembrou também que havia tempo suficiente para que o plano de saúde contornasse a situação e prestasse o serviço, uma vez que o beneficiário passou por longo período de recuperação física antes da cirurgia.

O juiz analisou o caso tanto da ótica do direito ao consumidor, como também do direito à saúde. Sob este aspecto, considerou que, “constitucionalmente assegurado, deverá prevalecer acima de tudo sobre as normas contratuais restritivas de cobertura obrigatória, haja vista que o escopo contratual visa a salvaguardar a integridade física e psicológica do segurado.”

Desse modo, e considerando as circunstâncias do autor, o juiz da 4ª Vara Cível de Taguatinga entendeu que a saúde, direito fundamental, precisa ser resguardada, “providenciando àquele que necessita tratamento médico todo tipo de apoio, não somente o material, assim como o de natureza moral, o que nem um nem outro foram fornecidos ao autor pela ré.”

Da decisão, cabe recurso.

Processo: 2014.07.1.003041-0

Comentários

  • David disse:

    Muito bom artigo. Interessante.

  • Julio disse:

    Gostaria de saber a respeito de um plano de saúde que fosse bom?

    1. Os internautas poderiam sugerir e dá suas opiniões.

      1. Regina Célia disse:

        Ivan, não tem muito a ver com o tema abordado, mas achei a situação meio parecida. É o seguinte: tenho um encaminhamento para consultar com um especialista na rede pública, mas não consigo consultar porque tem ocorrido um jogo de empurra-empurra entre o Posto de Saúde que atende a região onde moro e o hospital que tem a especialidade que preciso. Enfim, estou tão desesperada que penso em fazer a cirurgia particular e depois processar o GDF. O que acha?
        PS.: meu caso é cirúrgico. Consultei particular com um especialista e este me informou sobre a necessidade da cirurgia, por conta disso os remédios não fazem efeito. Já liguei na Ouvidoria de Saúde do GDF (ainda não obtive resposta); na Ouvidoria do hospital que tem a especialidade que se nega a marcar alegando que esse procedimento é de responsabilidade do Posto de Saúde e no Posto de Saúde eles dizem não ter hospital de referência. Também liguei na Coordenadoria de Saúde Regional ao qual afirmaram que tentarão me ajudar, mas que não podem fazer nada.