Protocolo de atendimento a pacientes submetidos a cirurgia cardíaca


A Unidade de Terapia Intensiva do Hospital de Base do Distrito Federal foi criada com objetivo de atendimento especializado a pacientes portadores de cardiopatia. Desta forma, contando a experiência prévia no atendimento deste perfil de pacientes, a equipe da unidade se empenhou na padronização de condutas para melhor atendimento aos pacientes submetidos a cirurgia cardíaca. Esperamos que desta forma possamos uniformizar as condutas e contribuir para um melhor atendimento aos nossos pacientes. 


1. Rotina de preparo de pacientes no pré operatório de cirurgia de cardíaca:
  1. Medicações a serem mantidas de forma rigorosa, salvo contra-indicações, até o dia da cirurgia:
  • Aspirina
  • Beta-bloqueadores
  • Estatinas
    1. Check list de exames pré operatórios obrigatórios:
  • Ecodopplercardiograma
  • Doppler de carótidas e vertebrais
  • Urina I
  • US de abdome ( para pacientes > 60 anos)
  • US de próstata ( para pacientes > 60 anos)
  • Doppler de artérias renais ( para pacientes com cr > 1,5 )
  • Doppler arterial / venoso de membros inferiores ( a critério da equipe cirúrgica )
    1. Reserva de sangue no dia anterior a cirurgia
( Concentrado de hemácias: 1500 ml / Plasma fresco: 800 ml / Plaquetas 10u / Criopreciptado: 10u )  Paciente estimado em 70 kg
    1. Confirmar reserva de vaga na UTI no dia anterior a cirurgia
    1. Profilaxia de infecções no Pós Operatório:
  • Controle rigoroso das glicemias nas 24 h que precedem a cirurgia nos pacientes diabéticos, visando glicemias < 150 mg/dL
  • Uso de mupirocina nasal: Apenas para pacientes admitidos de outra instituição onde permaneceram por mais de 24h e portanto estão sob PRECAUÇÃO DE CONTATO na nossa Instituição. Enquanto aguardam as culturas de vigilância (swab nasal e peri-anal), iniciam a descolonização com mupirocina para “ganhar tempo” usando 3x/d por 5 dias, a fim de reduzir chance de desenvolver ISC1
  • Banho com Clorohexidine 0,5% na noite anterior a cirurgia ( 22h) e 2 horas antes do procedimento, quando será feita a tricotomia com máquina
  • Higiene oral com clorohexidine 0,12% na noite anterior e 2h antes do procedimento
  1. Rotina de atendimento de pacientes no pós operatório de cirurgia de
cardíaca na Unidade de Terapia Intensiva
 
2.1 Dieta
  • Jejum nas primeiras 24h
  • Dieta branda ajustada para comorbidades no 1º PO se extubação realizada há mais de 6h, com estabilidade respiratória e hemodinâmica
 
2.2 Profilaxia de úlcera gástrica / duodenal
  • Pantozol 40mg IV/dia no POi e até que extubado e estável hemodinâmicamente, com boa aceitação da dieta, quando será modificado para Pantozol 40mg VO 1x dia
  • 1 PO e 2 PO: Pantozol 40mg VO 1x dia se preenchidas as condições acima
2.3 Analgesia / Antieméticos
  • Será feita no POi até o 2º PO com Dipirona 1g IV 6/6h em horário fixo
  • Analgesia suplementar será feita com Morfina IV em doses crescentes (3 mg / 5 mg )
  • No 2º PO será modificada dipirona para “ se necessário”
  • Escalas de dor serão utilizadas pela enfermagem para orientar o médico quanto à necessidade de analgesia suplementar e conforto do paciente.
  • Lembrar que aqui a prioridade é o CONFORTO DO PACIENTE
  • Todos os pacientes receberão Metoclopramida 10mg IV “se necessário” como antiemético até de 8/8 horas
2.4 Agitação no Pós Operatório Imediato
  • A droga de escolha será o Haloperidol em doses crescentes ( 5 mg/ 10mg / 20 mg / 40mg ) associado ou não ao uso de morfina para analgesia
  • Evitar o uso freqüente de Midazolam e/ou Fentanil, reservando-se estas drogas para agitações refratárias ( Escala SAS 6-7), sempre após exclusão de causa clínica significativa que leve à agitação
  • No caso de quadro clínico que justifique sedação contínua, esta será feita com Propofol , com diluição padrão da UTI e nas menores doses possíveis, com objetivo Escala de Ramsay 3-4 / Escala de SAS 3- 4. O objetivo aqui, exceto se condição clínica específica ( SARA, ventilação mecânica agressiva) é o paciente CALMO, CONFORTÁVEL, COLABORATIVO. (CCC) Nestes casos será feita interrupção diária de sedação de acordo com protocolo específico
  • Poderá ser feito o uso de dexmedetomidina ( Precedex ®) salvo contra-indicações
  • Nos quadros clínicos com boa evolução, a partir do 1º PO o paciente receberá Clonazepam ( Rivotril ) gotas ( 5 gotas / 0,5 mg) VO à noite, como indutor do sono
 
2.5Extubação
  • Objetivo: “ Fast track extubation”
  • Parâmetros iniciais de ventilação mecânica definidos em protocolo com a equipe de fisioterapia
  • Extubação no POi assim que paciente desperto, calmo, confortável e colaborativo (CCC), estável do ponto de vista respiratório e hemodinâmico. Se condições estáveis, NÃO RETARDAR A EXTUBAÇÃO.
 
2.6Profilaxia de Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica / Pneumonia
Nosocomial
  • Manter cabeceira entre 30-45º em todos os pacientes
  • Higiene oral diária com soluções com Clorexidina 0,12%
 
2.7 Protocolo de Antiobioticoprofilaxia em Cirurgia Cardiovascular Adulto:
 
Cirurgias com CEC:Pacientes eletivos ou de urgência.
 
Cefuroxima axetil 1,5g IV na indução anestésica
  • 750mg antes da entrada em CEC
  • 750mg na saída de CEC
  • 750mg a cada 6h a contar da última dose em sala, por 24 horas (6 a 7 doses no total)
Cefazolina 2g IV na indução anestésica.
  • Intra-operatório: 1 g IV a cada 3 horas de procedimento e após saída de CEC. Obs: para pacientes com IMC≥30, usar dobro da dose.
  • Pós-Operatório: 1 g IV a cada 8 horas. Duração:Manter 24 horas após última dose no centro cirúrgico
Cirurgias sem CEC:
  • 6 doses, em intervalos de 6 horas a contar da indução anestésica
2.8 Ocasiões especiais
 
Hipersensibilidade reconhecida à beta-lactâmicos ou colonizados por staphylos aureusoxacilino-resistentes
  • Vancomicina 1g no pré-operatório. Correr em 60 minutos e aguardar mais 60 minutos para realizar a incisão.
  • Intra-operatório: 1g IV após saída de CEC.
  • Pós-operatório: 1 g a cada 12 horas. Duração: 24 horas após última dose no centro cirúrgico. Total: 3 a 4 doses.
  • Clindamidina 600mg IV na indução anestésica
  • Intra-operatório: 600mg IV antes da entrada em CEC, 600mg IV na saída de CEC.
  • Pós-operatório: 600mg IV a cada 6 horas.Manter por 24 horas após dose no centro cirúrgico. Total: 3 a 4 doses.
  • Obs: A ordem de preferência de antimiocrobianos para cirurgia cardíaca em caso de falta do fármaco é: cefazolina, cefuroxima, clindamicina e vancomicina
Outras situações onde se deve lançar mão da vancomicina profilática:
  • Pacientes já em uso antimicrobiano terapêutico no momento da cirurgia ou até 1 semana antes da mesma.
  • Pacientes internados por mais de 1 semana em unidade de tratamento intensivo, onde esteve sob procedimentos invasivos
  • Reconhecidamente colonizados pelo SARO ou MRSA.
2.9 Profilaxia de eventos isquêmicos no PO de Revascularização
Miocárdica
  • Será iniciado ácido acetilsalicílico (AAS), salvo contra-indicações ( sangramento digestivo, sangramento pós operatório aumentado, alergia a AAS) 100mg 12h após a admissão na UTI
  • Todos os pacientes, salvo contra-indicações ( PA média < 80mmHg, uso de agentes vasopressores), devem receber por 24 horas Nitroglicerina endovenosa na dose inicial de 10mcg/min titulada de acordo com os níveis tensionais.
  • No 1º PO, será suspensa nitroglicerina endovenosa e iniciado Monocordil (Mononitrato de Isossorbida) 20mg VO as 8h e 16h
  • Todos os pacientes, salvo contra-indicações( PA média < 80mmHg, uso de agentes vasopressores ou inotrópicos) , devem receber a partir do 1º PO Metoprolol 25 mg 1x/dia, além de Atorvastatina 20mg 1x/dia ou Sinvastatina 20mg 1x/dia em todos os casos de RM.
  • Todos os pacientes que tenham recebido enxertos de artéria mamária ou radial devem receber a partir do 1º PO, diltiazem 30mg 8/8h VO, salvo contra-indicações ( PA média < 80mmHg, uso de agentes vasopressores ou inotrópicos)
  • Todos os pacientes receberão, se estabilidade clínica e níveis tensionais que permitam, losartan 25mg VO 1x/dia a partir do 1º PO
  • No caso de pacientes com HAS dependentes de Nitroprussiato, dar preferência ao uso de captopril, devido a maior facilidade de titulação da dose
     
    Seqüência de medicações com efeito hipotensor a serem iniciadas a partir do 1º PO
    Pacientes com enxerto de artéria mamáira ou radial
  1. Cardizem 30mg 8/8h
  2. Selozok 25mg 1x/dia
  3. Losartan 25 mg 1x/dia
  4. Monocordil 20mg 2x/dia
        Pacientes sem enxerto de artéria mamária ou radial
  1. Selozok 25mg 1x/dia
  2. Monocordil 20mg 2x/dia
  3. Losartan 25 mg 1x/dia
    Seqüência de medicações com efeito hipotensor a serem iniciadas a partir
Profilaxia de Trombose Venosa / Tromboembolia pulmonar
  • Será iniciada no 1º PO nos casos sem sangramento aumentado no POi e com débito por drenos torácicos e/ou mediastinais < 50ml/h ou < 0,5 ml / Kg/ h nas últimas 6 horas, além de contagem de plaquetas > 80.000. Será feita com Enoxaparina 40mg SC 1x/dia. Nas contra-indicações (ex: Cl de creatinina < 30ml/min) usar Heparina sódica 5.000u SC 8/8h.
  • No PO será omitida dose de Enoxaparina ou Heparina sódica até 6h após a retirada de drenos e fio marcapasso, sendo administrada após este período.
  • No intuito de reduzir o risco de TVP / TEP será realizada fisioterapia respiratória e motora desde o POi, segundo protocolo específico da fisioterapia
2.11Prevenção de Taquiarritmias / Fibrilação Atrial
  • Idealmente os pacientes já deverão ser encaminhados ao procedimento cirúrgico em uso de beta-bloqueadores, no intuito de prevenção de taquiarritmias no pós operatório
  • Início de Metoprolol 50 mg, ( SelozoK®) salvo contra-indicações no 1º PO e manutenção ou progressão da dose nos dias subseqüentes, salvo contra-indicações
  • Em pacientes com função ventricular preservada, doses maiores podem ser iniciadas, assim como em pacientes com HAS no pós operatório, no intuito de melhor controle dos níveis pressóricos.
  • A opção pelo início de beta bloqueadores no 1º PO segue dados da literatura revelando a recuperação da função ventricular após 24h da cirurgia cardíaca
2.12 Tratamento da Fibrilação atrial aguda no Pós Operatório
  • O objetivo aqui é a reversão a ritmo sinusal em no máximo 24h
  • Se instabilidade clínica, proceder CVE sincronizada com 150J ( bifásico) seguida de manutenção de amiodarona 1200mg + SG 5% 250ml IV em 24h
  • Se estabilidade clínica , será tentada cardioversão química inicialmente com amiodarona 300mg + SG5 % 100ml IV em 20 minutos em bolus seguido de manutenção amiodarona 900mg + SG 5% 250ml IV BIC em 24 horas
  • Após 24h de infusão de amiodarona IV, modificar amiodarona para 200 mg VO 12/12h
  • Atenção para distúrbios hidro-eletrolíticos: manter K > 4,0 meq/ L e Mg > 2,0 meq/dL
  • As drogas de escolha para sedação/ analgesia antes da CVE serão propofol 1-2mg/Kg associado a fentanil 50-100 mcg. Usar as menores doses possíveis em pacientes idosos, hipovolêmicos e com disfunção ventricular
2.13 Objetivos hemodinâmicos no pós operatório
  • Freqüência cardiaca: 60 – 100 bpm
  • Pressão arterial média (MAP): 70 – 90 mmHg
  • Pressão arterial sistólica (SBP): 100 – 140 mmHg
  • Pressão de átrio direito (PVC): 5 – 15 mmHg
  • Pressão de oclusão da artéria pulmonar (PCP): 10 – 15 mmHg
  • Índice cardíaco: (IC): 2.2 – 4.4 L/min/M2
  • Resistência vascular sistêmica (SVR): 1400 – 2800 dyn-s-cm5
  • DO2 I > 600 ml min-1 m-2
  • SvcO2 > 70%
  • Lactato arterial < 2 mmol/L
2.14 Reposição volêmica no pós operatório
  • Hidratação basal: 1 ml/Kg/h nas primeiras 24 horas
  • 1º PO: 0,5 ml /Kg/h
  • Solução: SF 0,9%
  • Reposição volêmica adicional em bolus: Usar Voluven®
  • Não usar plasma ou sangue para reposição volêmica
2.15 Hipotensão no Pós Operatório / Síndrome Vasoplégica
  • Após reposição volêmica adequada, a droga de escolha será a Noradrenalina em diluição padrão da UTI (Noradrenalina 4mg 2 ampolas + SG5% 250 ml), titulada a critério clínico. Outras aminas vasoativas poderão ser associadas em casos individuais a critério clínico
2.16 Síndrome de Baixo Débito Cardíaco no Pós Operatório
  • Caracterizar, do ponto de vista clínico e hemodinâmico e afastar/ corrigir fatores desencadeantes (hipovolemia, isquemia, tamponamento, etc)
  • Definida a síndrome como secundária a disfunção ventricular prévia, associada ou não a “atordoamento” miocárdico pós operatório, as drogas de escolha serão Dobutamina (iniciar com 5 mcg/Kg/min) associada a Nitroprussiato de sódio ( iniciar com 0,3 mcg/Kg/min) se PA que permita. Em casos selecionados, Levosimendam Milrinone, Isoproterenol, ou outras aminas podem ser utilizados, além da possibildade de instalação de balão intra-aórtico
2.17 Hipertensão no Pós Operatório
  • A droga de escolha para a HAS no pós operatório será o Nitroprussiato de
sódio, em diluição padrão da UTI, titulada a critério clínico.
  • Tão logo seja possível a utilização da via oral, será iniciado Captopril (meia vida mais curta) em dose titulada a critério clínico, com intuito de retirada posterior do Nitroprussiato
  • Na falência de controle da PA com Captopril dose máxima (50mg 8/8h), iniciar Anlodipina 5 – 10mg, titular dose de Metoprolol ou associar Clonidina, observando-se as contra-indicações de cada uma dessas drogas. O objetivo aqui é o controle da PA com retirada precoce de Nitroprussiato, com intuito de não prolongar a internação na UTI
2.18 Síndrome Vasoplégica no Pós Operatório de Cirurgia Cardíaca
  • Definição: Choque distributivo no pós operatório tendo como características os seguintes sinais: taquicardia, hipotensão (PAM < 50 mmHg) com necessidade de aumento progressivo de vasopressores, hiperlactatemia, acidose metabólica, oligúria.
    A monitorização hemodinâmica revela índice cardíaco normal ou elevado (»2,5 L/min/m2) e resistência vascular sistêmica baixa ( < 800 dyn/s/cm-5)
  • Tratamento: Otimização volêmica guiada, suporte com noradrenalina e/ou vasopressina ( Encrise®). Associação de dobutamina se microhemodinâmica não ajustada após reposição volêmica adequada ( SvcO2 baixa, lactato aumentado, acidose metabólica). Em casos sem resposta as medidas iniciais, fazer uso de Azul de metileno 1,5 mg/Kg em infusão de 1 hora.
2.19 Diluição de drogas vasoativas na UTI
  • Dopamina (50mg/10ml) 5 ampolas + SG 5% 200ml: 1000mcg/ml > 20ml/h = 5 mcg/kg/min ( 70 Kg)
  • Noradrenalina (4mg/4ml) 2 amp + SG 5% 250ml: 8 mcg/ml > 1ml /h = 0,5 mcg/min
  • Dobutamina (250mg/10ml) 2 amp + SG 5% 170ml: 4000mcg/ml > 5 ml/h = 2,4 mcg/kg/min ( 70kg)
  • Nitroglicerina (50mg/10ml) 1 amp + SG 5% 250ml: 200mcg/ml > 3 ml/h = 10mcg/min
  • Nitroprussiato de sódio( 50mg/2ml) 1 amp + SG 5% 250 ml > 5ml/h = 0,25 mcg/Kg/min
2.20 Transfusão de hemoderivados
  • Concentrado de hemácias: Transfundir concentrado de hemácias somente se
Hb < 8,0 g/dL, exceto nos pacientes com instabilidade macro ou
microhemodinamica, ou com isquemia coronária não resolvida, quando
poderá ser discutido a manutenção de Hb/Ht em níveis mais elevados.
  • Transfusão de plasma fresco, plaquetas e crioprecipitado serão discutidos no
tópico sangramento no pós operatório.
 
2.21Sangramento Pós Operatório:
  • Definição:

Sangramento > 3 ml/ Kg/ h nas primeiras 3 horas

Sangramento > 1,5 ml/Kg/h após a 3ª hora de pós operatório
  • Conduta: Coleta de Coagulograma completo ( TP, TTPA, Plaquetas, Fibrinogênio)
  • Distúrbios da Via intrínseca : Alteração do TTPa: Conduta: Protamina 50mg (5ml ) + AD 5ml IV lento ( pode ser repetida 2 vezes). Se não houver melhora com protamina, plasma fresco 10ml/Kg ( 1 unidade ~ 200ml ) ou Beriplex (complexo protrombinico 500-1000ui – consultar tabela própria )
  • Defeitos da Via extrínseca: Alteração de TP: Plasma fresco 10ml/Kg ou Beriplex (complexo protrombínico 500-1000ui – consultar tabela própria)
  • Plaquetas:
> 100.000u/mm3 não transfundir
50.000 – 100.000: transfundir somente se sangramento aumentado
< 50.000: tranfundir sempre
  • Hipofibrinogenemia: Administar crioprecipitado (1u/ 10kg)
2.22Processo fibrinolítico exacerbado:
  • Conceito: Sangramento aumentado, sem causa evidente, sem alterações no perfil de coagulação:
  • Tratamento:
Ácido epsilon aminocaproico ( Ipsilon®):
Dose de ataque: 2g de Ipsilon® + SG 5% 100ml IV em 1 hora
Dose de manutenção: 4g de Ipsilon® + SG 5% 250ml IV em 24 horas
Outras reposições: desmopressina (DDAVP) ou complexo protrombínico
(Beriplex) serão utilizados em casos selecionados após discussão
 
2.23 Indicação de reexploração cirúrgica por sangramento
aumentado no pós operatório
  • Corrigidos os distúrbios de coagulação, é indicada reintervenção em busca de sangramento ativo e/ou coágulos nos seguintes casos:
Sangramento por hora ( ml)
Número de horas
> 200
4
> 300
3
> 400
2
> 500
1
 
2.24 Monitorização Hemodinâmica
  • Uso do monitor Vigileo®/ ou S. Ganz em pacientes de maior risco cirúrgico
( idade > 65 anos, disfunção de VE, cirurgias combinadas, IRC ) de
preferência no pré operatório
  • Otimização hemodinâmica no pré operatório para este perfil de pacientes com o objetivo: Hb: 8 – 10 g/dL / FC: 70 – 100 bpm / PAM: 70 – 100 mmHg / Diurese > 0,5 ml/Kg/h / Svc02 > 70% / PVC 12 – 16 mmHg / POAP 12 – 16 mmHg Lactato arterial < 2 mmol/L/ DO2 I > 600 ml min-1m-2
  • Reposição volêmica dirigida por metas no intuito da otimização hemodinâmica pré operatória.
  • Início de dobutamina doses crescentes ( 3 – 5 – 7 – 10 – 15 – 20 mcg/Kg/min) com objetivo de otimização hemodinâmica se falha com reposição volêmica.
    Cálculo da variação da pressão de pulso em pacientes em ventilação mecânica no pós operatório para reposição volêmica dirigida por metas.
  • Associar dados para reposição volêmica no pós operatório:
Macrohemodinâmicos:FC, PA, Diurese, PVC, PCP
Microhemodinamicos: SvO2, BE, lactato, DO2
  • Desconsiderar os valores de PVC e PCP isoladamente
2.25 Controle glicêmico no pós operatório
  • O objetivo aqui será manter a normoglicêmica, evitando-se os riscos de hipoglicemia ( Glicemias entre 80 – 150 mg/dL).
  • As glicemias capilares serão feitas de 1/1h nas 48 horas de permanência na UTI e protocolo específico de insulinoterapia IV contínua será iniciado se glicemias > 150 mg/dL.
  • Após 48 horas, ajustar glicemias capilares segundo necessidade individual de cada paciente e fazer corrigir glicemias com Insulina Lispro Humalog® subcutânea.
Protocolo de Insulinoterapia Intensiva
 
Glicemia > 150mg/dL em 2 verificações com intervalo de 1 h
 
 
 
Diluir SF 0,9% 100ml + Insulina regular Humana 50ui e iniciar infusão contínua conforme protocolo (1ml= 0,5 unidade)
 
 
 
 
Glicemia (mg/dL)    Vel Inicial
      151-170              4ml/h
        >171                 8ml/h
Nova glicemia em 1h com ajuste de acordo com tabela abaixo. Manter glicemias de 1/1h até 2 glicemias consecutivas com níveis 80 – 150 mg/dL, quando poderá ser modificado para 2/2h
 
 
 
 
Glicemias mg/dL()
 < 70    –  Parar infusão. Fazer SGH 50% 20ml. Repetir glicemia em 15 min. 
Fazer SGH 50% 20ml até glicemia > 70 
70 – 80  – Parar infusão. Repetir glicemia em 1h 
81 – 150 – Infusão até 4 ml/h  Manter a infusão Infusão maior que 4ml/h  Reduzir a infusão para 4ml/h
> 151 – 250 – Aumentar a infusão em 2ml/h
251 – 300 – Aumentar a infusão em 4ml/h
 > 301 – Aumentar a infusão em 6ml/h
 
2.27 Rotina de coleta de exames laboratoriais
  • À admissão:
Hemograma, glicemia, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio, gasometria arterial, gasometria venosa central, lactato arterial, TTPa, TP com RNI, fibrinogênio, troponina, CPK, CK –MB atividade
Rx de tórax
ECG
  • POi à noite ( 20h):
Gasometria arterial, gasometria venosa central, lactato arterial, Hb/ Ht, sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio, CPK, CK – MB atividade, troponina,
  • 1º PO às 8h:
Hemograma, glicemia, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio, gasometria arterial, gasometria venosa central, lactato arterial, TTPa, TP com RNI, fibrinogênio, troponina, CPK, CK –MB atividade
Rx de tórax
ECG
  • 1º PO à noite ( 20h):
Hemograma, glicemia, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio, gasometria arterial, gasometria venosa central, lactato arterial, TTPa, TP com RNI, fibrinogênio, troponina, CPK, CK –MB atividade
  • 2º PO às 8h:
Hemograma, glicemia, uréia, creatinina, sódio, potássio, cálcio iônico, magnésio, gasometria arterial, gasometria venosa central, lactato arterial, TTPa, TP com RNI, fibrinogênio, troponina, CPK, CK –MB atividade
Rx de tórax
ECG
 
 
2.28 Alta da UTI
  • A alta da UTI ocorrerá no 2o dia pós operatório, nos casos com boa evolução clínica, sempre no período da tarde
  • No 2o dia pós operatório, nestes casos, serão retirados drenos mediastinais e pleurais, sonda vesical de demora e cateter de pressão arterial invasiva
  • Nos pacientes com acesso periférico, será retirado o cateter venoso central. Na impossibilidade de acesso venoso periférico, será mantido o acesso venoso central salinizado para infusão de medicações.
2.29 Evolução na Enfermaria
  • A conduta ficará a cargo do médico assistente.
  • Os pacientes devem ter o fio de marcapasso retirados a partir do 4o dia pós operatório, devendo ser realizado controle com ecocardiograma no mesmo dia da retirada.
  • A alta hospitalar ficará a cargo do médico assistente.
3. Cuidados de Enfermagem.
 
3.1 Pré-operatório mediato (24 hs antes dà cirurgia)
  • Confirmar cirurgia em mapa cirúrgico;
  • Confirmar vaga em UTI
  • Confirmar solicitação de hemoderivados
  • Comunicar anestesista para visita pré-anestésica;
  • Orientar jejum de 08 a 10 hs
  • Orientar e / ou auxiliar paciente durante o banho com clorexidine degermante às 22 hs independente do horário da cirurgia;
  • Orientar e / ou auxiliar paciente durante procedimento de higiene oral com periogard às 22 hs independente do horário da cirurgia;
  • Puncionar acesso em MSD com jelco 16 ou 18 salinizado ou conforme prescrição médica (CPM)
  • Administrar ansiolíticos CPM;
3.2 Pré-operatório imediato (Data da cirurgia)
  • Confirmar jejum
  • Realizar ECG de 12 derivações;
  • Pesar e medir altura em jejum;
  • Realizar tricotomia conforme protocolo
  • Orientar e / ou auxiliar paciente para banho com clorexidine degermante 02 horas antes do procedimento cirúrgico;
  • Orientar e / ou auxiliar paciente durante procedimento de higiene oral com periogard 02 horas antes do procedimento cirúrgico;
  • Retirar próteses e adornos, protocolar e entregar ao familiar e / ou acompanhante;
  • Oferecer e / ou auxiliar a colocação de camisola para paciente com abertura para o dorso sem o uso de roupas intimas;
  • Administrar ansiolíticos CPM;
  • Organizar prontuário;
  • Preencher check list pré-operatório de cirurgia cardíaca
  • Checar perfusão do acesso periférico;
  • Comunicar o plantão ao enfermeiro do centro cirúrgico (CC);
  • Encaminhar paciente ao CC em maca 15 minutos antes do horário do mapa cirúrgico;
  • Encaminhar prontuário e exames junto ao paciente( laudo do CAT com CD ,ecocardiograma, Rx de tórax, ECG )
3.3 Trans-operatório
  • Conferir materiais necessários para montagem de sala, como: instrumentais, aparelhos, acessórios e materiais de farmácia;
  • Conferir funcionamento dos aparelhos de sala;
  • Realizar diluição de medicação de sala conforme protocolo estabelecido para cada tipo de cirurgia;
  • Receber paciente, prontuário e exames no dia da cirurgia;
  • Auxiliar e montar equipamentos necessários para a realização de procedimentos realizados como: passagem de cateter central, PAM e SVD, assim como degermação do corpo do paciente, entre outros;
  • Auxiliar anestesista na realização da indução anestésica, na diluição e administração de fármacos, principalmente no controle do horário da administração dos antibióticos;
  • Auxiliar instrumentador na montagem da mesa cirúrgica;
  • Auxiliar equipe da perfusão e quando necessário, equipe da autotransfusão;
  • Confirmar / solicitar reserva de sangue quando solicitado pelo cirurgião ou anestesista;
  • Encaminhar / realizar gasometria arterial durante a transcorrer da cirurgia;
  • Estar de prontidão a pedidos de matérias durante o ato cirúrgico;
  • Seguir regras da CCIH preconizadas no HBDF;
  • Comunicar o plantão ao Enfermeiro(a) da UTI: Dados do paciente (Nome, idade e convênio), Doenças pré-existentes, procedimento cirúrgico e anestésico, próteses e / ou enxertos, incisões cirúrgicas e local, tempo de perfusão e anóxia, padrão de ventilação, fio de MP, drenos (mediastino e pleural), cateteres (arterial e venoso) e sondas (gástrica e vesical), soluções em infusão, hemoderivados e auto-transfusão, ATB utilizado e hora da última dose, exames laboratoriais de inicio e fim (Hb, Ht, Na, K, Gl, TCA, PO2, PCo2, Lac), balanço hídrico e possíveis complicações;
3.4 Pós-operatório Imediato
  • Estruturar leito com equipamentos, materiais, medicações, formulários e identificações necessárias;
  • Encaminhar cama de operado ao CC com cabos (ECG, PAi e oximetria) e reanimador manual;
  • Solicitar ao médico prescrição e solicitação de exames (Rx, ECG, exames laboratoriais)
  • Receber passagem de plantão e comunicar demais membros da equipe multidisciplinar (médico, fisioterapeuta e técnico de enfermagem)
  • Monitorizar paciente no momento da admissão de imediato na seqüência: Ventilação mecânica, ECG, oximetria, PAi, PVC , temperatura e demais parâmetros;
  • Manter decúbito ≥ à 45º até a extubação e ≥ 30º após a extubação;
  • Instalar e / ou preparar medicações para infusão continua ACM;
  • Manter infusões separadas em cateter central conforme seu principio ativo: volume e checagem de PVC, drogas vasocontritoras em via única (noradrenalina, dobutamina, adrenalina) e drogas vasodilatadoras em via única (nitroglicerina e nitroprussiato). Na ausência de 03 vias infundir vasodilatadores em acesso periférico;
  • Checar fixações de drenos, volume de selo d’agua e ausência de obstruções;
  • Conectar drenos ao sistema de aspiração continua com 10 a 15 cm de coluna d’agua e na ausência iniciar com ordenhas com intervalo de: 15’ à 15’ da 1ª à 4ª hora, 30’ à 30’ da 5ª a 6ª, 01 à 01 hora da 7ª à 12ª hora e a cada 02 horas até a retirada dos drenos;
  • Fixar SVD à pele do paciente conforme orientação, checar volume e aspecto da urina e eliminar possíveis obstruções;
  • Verificar glicemiar capilar com intervalo de 01 à 01 hora, iniciando infusão de insulina continua conforme protocolo de controle glicêmico;
  • Realizar ECG de superfície de 12 derivações;
  • Realizar coleta de sangue arterial e venoso em sistema fechado;
  • Fixar MMSS com uso de ataduras para reduzir o risco de extubação acidental;
  • Iniciar controle de SSVV com intervalo de 01 à 01 hora até a 12ª hora após a admissão tendo como referencia os valores de meta:
    • Temp. Axilar: 36º à 37.2ºC;
    • Pressão arterial Sistólica (PAS): 100 à 140 mmHg
    • Pressão arterial média (PAM): 70 à 90 mmHg
    • Pressão arterial distólica (PAD):60 – 90 mmhg
    • Pressão venosa central (PVC): 5 à 15 mmHg
    • Pressão de Átrio esquerdo (PAE): 10– 15mmHg
    • Pressão de artéria pulmonar (PAP): 10-15mmHg
    • Saturação de O2: ≥ 94%
    • Satução Venosa (SvO2): 60 à 80%
    • Débito Cardíaco (DC): 4 – 7 L/ min
    • Índice Cardíaco (IC): 2.2 a 4.4 L / min / m²
    • Freqüência Cardíaca: 60 à 100 bpm
    • Ritmo Cardíaco: Regular
    • Freqüência Respiratória: 12 – 24 irpm
    • Glicemia capilar: 80 à 150 mg/dl
    • Volume urinário: > 0,5 ml / Kg/ h
    • Sangramento de Drenos:
    • Sangramento < 3 ml/ Kg/ h nas primeiras 3 horas
    • Sangramento < 1,5 ml/Kg/h após a 3ª hora de pós operatóorio
    • Dor: avaliação 0 à 10
    • Bolsa pressurizadora: ≥ 300 mmHg
  • Manter fio de MP epicárdico protegido ou conectado ao gerador de MP para evitar o risco de arritmias ao contato com a pele;
  • Instalar manta térmica se temperatura ≤ 35º
  • Coletar amostras de sangue (arterial e venoso) para exames laboratoriais
  • Realizar Rx de tórax em PA;
  • Após admissão do paciente, permitir a entrada dos familiares para orientação das rotinas da UTI e do quadro inicial;
  • Auxiliar equipe de fisioterapia durante a extubação;
  • Estimular e / ou auxiliar processo de alimentação a partir da 6º hora após extubação ou CPM seguindo RH de 1000 ml / 24 hs
  • Trocar selo d’agua as 18h e 06 hs ou quando volume do frasco estiver 2/3 da capacidade total;
  • Desprezar diurese de coletor as 18h e 06 hs ou quando volume do coletor estiver 2/3 da capacidade total;
  • Higiene oral 03 vezes ao dia com clorexidine alcoólica 0,012% (Periogard) até extubação;
 
3.5 1º Pós-operatório
  • Manter controle de SSVV com intervalo de 02 à 02 horas até a alta da UTI tendo como referencia os valores de meta;
  • Banho no leito a partir do 1º PO à noite;
  • Higiene oral 03 vezes ao dia com creme dental + enxaguante bucal padronizado;
  • Curativos:
    • Cateteres, drenos e fios: A cada 24 hs ou na presença de sujidade com clorexidine alcoólica + oclusão com gaze e micropore;
    • Feridas operatórias: Manter ocluídas por 72 horas em uso de curativo Opsite® (não saturado), limpeza com SF 0,9% após a retirada e manter ocluida com gaze e micropore até 96 hs ou conforme avaliação (Enfermeiro e médico);
  • Garantir a execução dos exames de rotina (ECG, Rx de tórax e exames laboratoriais);
  • Manter controle glicêmico conforme protocolo.
3.6 2º Pós-operatório
  • Garantir a execução dos exames de rotina (ECG, Rx de tórax e exames laboratoriais);
  • Auxiliar equipe de cirurgia na retirada de drenos;
  • Se indicado, pucionar acesso periférico em MMSS;
  • Avaliar junto a equipe médica a possibilidade de retirada de cateteres (arterial, venoso e vesical) e protocolo de insulina IV;
  • Auxiliar equipe de fisioterapia a colocar paciente em poltrona;
  • Preparar alta (comunicar família, internação, farmácia e nutrição, preparar prontuário e devolver materiais / medicações)
  • Comunicar o plantão ao Enfermeiro(a) da Clinica Cardiológica: Dados do paciente (Nome, idade e convênio), Doenças pré-existentes, tempo de internação hospitalar e em UTI, procedimento cirúrgico e anestésico, próteses e / ou enxertos, incisões cirúrgicas (aspecto e local), tempo de perfusão e anóxia, padrão de respiração, fio de MP, sondas e cateteres (periférico ou central), soluções em infusão, hemoderivados e auto-transfusão, exames realizados em UTI, balanço hídrico de alta, hora da última higienização, evacuação + ou – e possíveis complicações (re-op, sangramento, arritmias, etc);
  • Encaminhar paciente em cadeira de rodas ou amaca.
 
3.7 3º Pós-operatório
  • Controle de RC, FC e Tº a cada 04 horas e demais sinais em rotina ou conforme avaliação do enfermeiro – médico;
  • Garantir a execução dos exames de rotina (ECG e exames laboratoriais);
  • Banho de aspersão com auxilio de cadeira higiênica;
  • Retirar curativos, limpeza com SF e ocluir com gaze e micropore;
  • Manter controle de volume urinário até a alta ou conforme avaliação do enfermeiro;
  • Pesar diariamente;
3.8 4º Pós-operatório
  • Controle de RC, FC e Tº a cada 04 horas e demais sinais em rotina (14, 20 e 08 hs) ou conforme avaliação do enfermeiro – médico;
  • Retirar fio de MP epicardico;
  • Garantir a execução do Rx de tórax e / ou ecocardiograma conforme solicitação médica e liberar repouso após descartada hipótese de tamponamento cardíaco pós retirada de fio de MP;
  • Retirar acesso venoso periférico;
3.9 5º Pós-operatório
  • Controle de SSVV conforme rotina (08, 14 e 20 hs)
  • Orientar o processo de alta ao paciente x família (retorno ao médico assistente em consultório, uso de medicações, cuidados com a ferida operatória, orientações em caso de duvidas e intercorrências clinicas e contatos posteriores do serviço de controle de infecção hospitalar)
  • Alta administrativa;
 
3.10 Cuidados pós-alta hospitalar
  • Revisão e controle pós-alta: Retorno no ambulatório de cirurgia cardíaca com 7 a 10 dias , após a alta para a busca das seguintes informações:
    • Aspecto da ferida operatória;
    • Episódio de febre;
    • Aceitação alimentar;
  • Obs. Quando se encontra caso de IH, o paciente é questionado quanto à comunicação ao cirurgião responsável e sobre a conduta médica (coleta de cultura, medicamento em uso, retorno agendado, necessidade de curativo diário e processo de execução (quem, como, quando e onde). Dependendo da disponibilidade do paciente solicitamos que o mesmo compareça ao hospital para avaliação da ferida. Caso o médico responsável não tenha ciência do caso, a CCIH entra em contato.
  • Caso este paciente ainda permaneça internado em UTI a partir do 3º PO operatório em clinica a partir do 6º PO notificar a gerência de enfermagem.
  1. Fisioterapia
4.1 Ventilação Mecânica – Admissão do paciente
  • Modo: A/C – VCV
  • VC: 6ml/Kg
  • V: 60L/min
  • Fr: 14/14 irpm
  • Peep: 10 cmH2O
  • FiO2: 100%
4.2 Acompanhamento
  • Aguardar gasometria arterial para iniciar desmame da VM
  • Avaliar Rx de Tórax
  • Avaliar hemodinâmica e ritmo cardíaco
  • Avaliar dose de drogas vasoativas
  • Avaliar débito de drenos mediastinal e pleural
  • Avaliação de nível de consciência
4.3 Desmame da ventilação mecânica
  • Alteração do modo ventilatório A/C para PSV ( pressão de suporte)
  • Paciente com potencial de extubação em suporte de 07 cmH2O e Peep 05 cmH2O
  • Pressão Inspiratória ( Pinsp< -20 mmHg)
  • Pressão Expiratória ( Pexp> +20 mmHg)
  • Índice de Tobin FR/VC (Tobin< a 105)
  • Ausência de Secreção Traqueal
4.4 Ventilação não invasiva no pós operatório
  • Indicações;
Será realizada em todos os pacientes que tolerarem, no pós operatório de cirurgia cardíaca, 1h por período ( 1h pela manhã, 1h à tarde, 1h à noite )
 
4.5 Primeiro dia pós operatório ( 1o PO )
  • Ortostatismo e sedestação na poltrona- avaliação através da escala de BORG
  • Condições: baixas doses de aminas, baixo débito de drenos, ritmo cardíaco e padrão respiratório estavéis, feridas operatórias sem intercorrências, liberação médica.
4.6 Segundo dia pós operatório ( 2o PO )
  • Ortostatismo e sedestação na poltrona- avaliação através da escala de BORG
  • Condições: baixas doses de aminas, baixo débito de drenos, ritmo cardíaco e padrão respiratório estavéis, feridas operatórias sem intercorrências, liberação médica
  • Caminhada associada avaliação através da escala de BORG
  • Desmame do oxigênio
  • Programação de alta da UTI
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