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Modelo de Evolução de Enfermagem – Sistematização da Assistência Guia Completo e Atualizado

Cofen: Modelo de Evolução de Enfermagem - Sistematização da Assistência Guia Completo e Atualizado.

Domine a Evolução de Enfermagem essencial para a Sistematização da Assistência

Por Alberto Medeiros Ferreira Júnior e Ivan Rocha

Paciente admitido nesta unidade, procedente de (local de origem: casa, apartamento, chácara, rua, abrigo, etc), trazida pelo SAMU, trazido pelo CBMDF, trazido pela equipe de atendimento da BR 040, devido à (destacar quadro patológico ou suspeita diagnóstica se possível citando alguns dos sintomas) quadro de crises convulsivas recorrentes, acidente automobilístico (carro x carro/ carro x moto/ moto x moto), atropelamento, vítima de (PAF), vítima de PAB. Chega em (forma como está sendo transportado) maca, em protocolo de trauma, (descrever quadro neurológico: consciente, inconsciente, torporoso, obnubilado, sonolento, comatoso, orientado, desorientado) acordado, consciente, orientado, (descrever a parte respiratória e se há dispositivos de auxílio para a respiração) respiração espontânea em ar ambiente, mantendo sat O² 98%, ausência de lesões. Desorientado, dispneico, ECG: Nº. Se presença de SNG ou SNE referir as mesmas neste momento, assim como se o paciente estiver em uso de TOT (Tubo orotraqueal) ou TQT (traqueostomia). Em uso de SNG com presença de secreção biliar (+ou- 100 ml) de drenagem. Em uso de TOT sob VM (ventilação mecânica) (descrever o aparelho, modo de ventilação, FiO2, PEEP) no PB 760 no modo A/C com FiO2 de 80% e PEEP de 5 cmH2O. Descrever a presença de dispositivos ou lesões na região do pescoço, tórax ou abdome nesta sequencia ou nos MMSS caso aja Acesso Venoso Periférico. Pequena lesão cortante na região do pescoço, veio com drenagem torácica à direita com presença de drenagem sanguinolenta e refere dor em hipocôndrio a direita. Presença de AVP em MSD pérvio sem drogas vasoativas (se for o caso citar a droga utilizada caso a mesma seja muito importante). Observar se já veio com dispositivo vesical, caso contrário citar apenas lesões em MMII caso existam, pois trata-se de admissão.

História Pregressa: citar possíveis doenças ou comorbidades, tratamentos ou medicações de uso contínuo, alergias do paciente.

Histórico familiar: filhos, irmãos, pais e avós (possíveis doenças principalmente)

Histórico da Doença Atual: pequeno resumo da situação que levou o paciente para o serviço.

EXAME FÍSICO

Estado geral: normocorado ou hipocorado, hidratado ou desidratado, cianótico ou acianótico, ictérico ou anictérico.

SSVV: PA 138×90 mmHg, FR 12 irpm, FC 98 bpm, Tax: 36.7°C, Sat O2 98%, Glicemia: X mg/dl, DOR (observar a escala usada no serviço). (Lembrando que os SVR podem vir primeiro, logo abaixo do estado geral ou no final. Alguns colocam de forma separada no decorrer do exame físico, porém esta conformação obriga ao outro profissional ter que ler mais informações e buscar os SSVV no meio de outras informações).

Cabeça e pescoço: (Se houver informar possíveis alterações) Pupilas com midríase ou miose, isocóricas ou anisocorias, foto reativas ou não foto reagentes.

Tórax: Estase ou turgência jugular (lembrar de colocar o paciente a 45º), presença de abaulamentos e cicatrizes, observar se o ictus cordis é visível e palpável. Deformidades torácicas: (T. em tonel, T em funil, Peito de pombo, Cifoescoliose torácica). Avaliar a expansibilidade torácica. Percussão torácica: (som claro pulmonar, som timpânico, som submaciço, som maciço). AC: Bulhas cardíacas hipo, normo ou hiper fonéticas em 2T ou 3T com ou sem presença de sopro. Ritmo cardíaco regular ou irregular. Tipo de respiração (taquipneico, dispneico, Respiração de Biot, Kussmaul, Cheyne-Stokes) AP: MV presentes, diminuídos, ausentes com ou sem Ruídos Adventícios (RA’s: creptos, roncos, sibilos) e qual a localidade no pulmão.

Abdome: Lembrar que há uma inversão aqui inspeção, ausculta, percussão e palpação. Descrever a forma do abdome e presença de cicatrizes. RHA presentes, diminuídos ou ausentes. Descrever se dor na percussão ou palpação. Presença de visceromegalia (hepatomegalia, esplenomegalia ou hepatoesplenomegalia). Sinal de Blumberg positivo ou negativo, Sinal de Rosving positivo ou negativo, Sinal de Murphy positivo ou negativo, Sinal de Piparote positivo ou negativo.

MMSS/MMII: descrever lesões, presença ou ausência de edemas, sinal de Homas, sinal de Bandeira e sinal de Bancroft.

Genitália: Higiene e integridade preservadas.

CONDUTAS:

(  ) Posicionado no leito e cardiomonitorizado

(  )  Suporte Ventilatório: __________

(  )  Puncionado AVP, membro ________, jelco n°___

(  )  Puncionado AVC, local ________, curativo ____________

( ) Realizado SVD, n°____, injetado ___ ml de AD, refluiu ____ml de diurese ________

(  ) Coletado urina para EAS

(  ) Instalado SNE n°___, testes _______ aguarda radiografia de controle______

(  ) Coletado sangue para gasometria

(  ) Coletado sangue para exames laboratoriais

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

(  ) Troca de Gazes Prejudicada

(  ) Padrão Respiratório Ineficaz

(  ) Ventilação Espontânea Prejudicada

(  ) Risco de Infecção

(  ) Risco de Integridade da Pele Prejudicada

(  ) Integridade Tissular Prejudicada

(  ) Risco de Quedas

INTERVENÇÕES

– Monitorar nível de consciência

– Manter vigilância hemodinâmica

PENDÊNCIAS

-Aguarda transferência para hospital

– Aguarda realização de RX

– Aguarda TC de Crânio

PROCEDIMENTOS

ACESSO VENOSO CENTRAL

Realizado punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/ VFD/VFE  pela equipe da Cirurgia Geral. Realizado curativo oclusivo em local de inserção, limpeza com SF 0,9% e clorexidina alcoólica/ álcool 70%. Oriento troca após 24h.

Curativo após 24 horas.

Realizo Curativo em AVC. Óstio sem sinais flogísticos/hiperemiado/com exsudação purulenta. Limpeza com SF 0,9. Antissepsia com álcool 70%, clorexidina alcoólica. Uso: curativo adesivo transparente. Troca: a cada 3 dias, se houver sujidade ou perda de adesividade.

CURATIVO

Evolução de Curativo

 – Localização:

Face, Cabeça (região occipital, temporal, parietal, frontal), Pescoço, Região Clavicular, Tórax (anterior, posterior), MSD, MSE, Braço, Antebraço, mão, quirodáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º), Trocantérica (D ou E), Sacral, Sacrococcígea, MID (região distal, medial, proximal, coxa, poplítea, crista ilíaca), MIE, pés, calcâneos, pododáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º).

 – Categoria da lesão:

Lesão por pressão ( I, II, III, IV, não estadiável), lesão traumática (lacerante – bordas irregulares, incisas – bordas rgulares), lesão em cicatrização por 1ª intenção, lesão por queimadura, lesão por PAB, lesão por PAF, escoriação.

–  Aspecto:

Extensão (Comprimento:____cm / Largura:_____cm). Ferida plana/ superficial/ profunda/cavitária.

Bordas maceradas / aderidas / descoladas / regulares, irregulares / hiperqueratose / espessas. Odor discreto, intenso.

Tecidos presentes de granulação, de epitelização, necróticos, esfacelo. Com/Sem exposição óssea.

Exsudação serosa / sanguinolenta / purulenta / piosanguinolenta de quantidade discreta / moderada / intensa.

Pele perilesional íntegra/com descamação / hiperemiada / com crosta.

 – Procedimento

Realizada limpeza com SF0,9% aquecido.

Realizada antissepsia com álcool 70%.

Realizada degermação com clorexidina degermante.

Realizado desbridamento mecânico.

Cobertura utilizada: gaze seca, AGE, Petrolatum, Alginato, Carvão Ativado com Prata, Aquacel, nylon impregnado com prata, placa de hidrocolóide, placa hidrocelular, colagenase, hidrogel. Fixação: esparadrapo, micropore, atadura.

Troca prevista para: _____/____, ou em dia anterior se houver saturação da cobertura.

Realizo orientações quanto a conservação do curativo até a próxima troca.

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

Realizado intubação orotraqueal, tubo nº 7,5, fixação em número 22, insuflado cuff com 10ml de ar. Paciente acloplado a VM modo A/C, FiO² 80%, PEEP 6, FR 14 irpm. Em sedoanalgesia com midazolam (amp) e fentanil (amp).

SONDA NASOENTÉRICA

Realizada passagem de SNE (sonda de Dobbhoff), n° 12,  em narina direita. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva. Realizada fixação com esparadrapo, micropore, curativo adesivo. Oriento permanência em decúbito lateral direito para facilitar migração da sonda. Aguarda radiografia de controle para retirar fio guia. Realizo orientações ao acompanhante em relação aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Liberar dieta em 3h e verificar sinais de intolerância.

SONDA NASOGÁSTRICA

Realizada passagem de sonda nasogástrica, nº ___, em narina D/E com o objetivo de descompressão gástrica. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo orientações ao acompanhante em relação aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Anotar diariamente volume presente na bolsa coletora.

SONDA VESICAL DE DEMORA

Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18. Antissepsia com PVPI aquoso. Injetado 20ml de AD. Verifico retorno de 200ml de diurese de aspecto amarelo claro, concentrado, colúrico. Realizada identificação em bolsa coletora. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo coleta de urina para EAS.

EVOLUÇÃO DIÁRIA / PACIENTE CONSCIENTE

Paciente (Jair Bolsonaro) consciente, orientado no tempo e espaço. Queixando-se de cefaleia e dor abdominal. Relatou ainda um pico hipertensivo e febre durante a madrugada. Segue com respiração espontânea/ com suporte de O2 por cateter nasal tipo óculos/ por Máscara de Venturi a 3l/min, mantendo sat O2 de 98%. Segue com boa aceitação da dieta por via oral. Em uso de AVP em MSD/MSE pérvio, sem sinais flogísticos. Hemodinamicamente estável. Evacuação ausente/presente. Diurese presente sem/com uso de dispositivos acessórios ou ainda eliminações fisiológicas presentes. Banho no leito com auxílio da equipe de enfermagem/Banho de aspersão. Com deambulação preservada.

SSVV: PA: 120 x 80 mmHg. Glicemia: ____mg/dl. Temperatura:___ºC. FC: _____ bpm, FR: _____ irpm. DOR:

Condutas:

– Realizado posicionamento no leito;

– Verificado SSVV;

– Realizada orientações quanto a exames solicitados

– Vide prescrição de enfermagem

REMOÇÃO SAMU

Realizado contato às ____h com enfermeira _______ da equipe SAMU/DF sob protocolo nº __________.

Hospital de Destino: ________.

Profissional que irá receber paciente: ____________.

Às 20h equipe SAMU/DF chega à unidade para transferência da paciente.

Paciente vítima de acidente automobilístico (carro x carro). Trazido às ____h pela equie SAMU, CBMDF, Via 040 sob protocolo de trauma. A mesma encontra-se com TOT nº 7,5. Cuff insuflado. Fixação em nº 22.  Sedonalagesia com midazolam+ fentanil em BIC a 10ml / hora. Com DVA (noradrenalina   amp) em BIC a 5ml / hora. AVC em _____. AC: BNF, 2t. AP: MV+ / roncos / sibilos / estertores / creptações. TEC< ou > 2s. SVD  nº: Edema em MMII: ++ / ++++ Lesões:

Realizado Raio X:

ÓBITO

Paciente (Temer) evoluiu a óbito às 20h, realizado cuidados pós-morte e invólucro, encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares. Óbito comunicado aos familiares pelo Dr José Carlos. Aguardando documento para preenchimento da D.O.  Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia.

RCP

Paciente (Lula) evolui com PCR, ritmo (assistolia, AESP, TVSP, FV) às 22h, realizado 5 ciclos de reanimação, administração de 10 amp de adrenalina, 2 amp amiodarona, 1amp succinilcolina OU administrado choque (____J). Paciente apresentou retorno da circulação espontânea, sendo acoplado a VM  modo PC, fiO² 80%, PEEP 6, FR 14 irpm, procedimento sem intercorrências. OU Paciente (Dilma) evoluiu a óbito às 23h. Realizado cuidados pós-morte e invólucro, encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares. Óbito comunicado aos familiares pelo Dr Marcos. Aguardando documento para preenchimento da D.O.  Declaração de óbito preenchida / aguardando necropsia.