Modelo de Evolução de Enfermagem

ADMISSÕES

Paciente admitido nesta unidade, procedente de casa, trazida pelo SAMU, trazido pelo CBMDF, trazido pela equipe de atendimento da BR040, devido quadro de crises convulsivas recorrentes, acidente automobilístico (carroxcarro/ carroxmoto/motoxmoto), atropelamento, vítima de PAF, vítima de PAB . Chega em maca, em protocolo de trauma, acordado, consciente, orientado, respiração espontânea em ar ambiente, mantendo satO² 98%, ausência de lesões. Desorientado, dispneico, ECG:  .Alimentação VO, informa ultima ingesta a 1 dia. Informa eliminações fisiológicas.

Patologias Prévias/Alergias:

Nega outras comorbidades.

               

EXAME FÍSICO

Estado geral: Emagrecido, desidratado, glasgow 15, PA 138×90 mmHg, FR 12irpm, FC 98bpm, Tax: 36.7°C, SatO² 98%, Glicemia: mg/dL

Cabeça: Pupilas isocóricas e fotorreativas, anisocóricas, não-fotorreagentes, mucosas hipocoradas e hidratadas;

Tórax: expansibilidade simétrica, não simétrica. Lesões. Dispositivos: dreno de tórax (direito, esquerdo)

ABD: Globoso, flácido, doloroso a palpação de hipocôndrio e flanco direito, RH diminuídos;

Membros: Pulsos filiformes, irregulares, pulsos normais, ausência de edema;

Genitália: Higiene e integridade preservadas.

CONDUTAS:

(  ) Posicionado no leito e cardiomonitorizado

(  )  Suporte Ventilatório: __________

(  )  Puncionado AVP, membro ________, jelco n°___

(  )  Puncionado AVC, local ________, curativo ____________

( ) Realizado SVD, n°____, injetado ___ ml de AD, refluiu ____ml de diurese ________

(  ) Coletado urina para EAS

(  ) Instalado SNE n°___, testes _______ aguarda radiografia de controle______

(  ) Coletado sangue para gasometria

(  ) Coletado sangue para exames laboratoriais

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM

(  ) Troca de Gases Prejudicada

(  ) Padrão Respiratório Ineficaz

(  ) Ventilação Espontânea Prejudicada

(  ) Risco de Infecção

(  ) Risco de Integridade da Pele Prejudicada

(  ) Integridade Tissular Prejudicada

(  ) Risco de Quedas

INTERVENÇÕES

– Monitorar nível de consciência

– Manter vigilância hemodinâmica

PENDÊNCIAS

-Aguarda transferência para hospital

– Aguarda realização de RX

– Aguarda TC de Crânio

PROCEDIMENTOS

ACESSO VENOSO CENTRAL

Realizado punção de AVC em VSCD/VSCE/VJID/VJIE/ VFD/VFE  pela equipe da Cirurgia Geral. Realizado curativo oclusivo em local de inserção, limpeza com SF 0,9% e clorexidina alcoólica/ álcool 70%. Oriento troca após 24h.

Curativo após 24horas.

Realizo Curativo em AVC. Óstio sem sinais flogísticos/hiperemiado/com exsudação purulenta. Limpeza com SF0,9. Antissepsia com álcool 70%/clorexidina alcoólica. Uso: curativo adesivo transparente. Troca: a cada 7 dias, se houver sujidade ou perda de adesividade.

CURATIVO

Evolução de Curativo

 – Localização:

Face, Cabeça (região occipital, temporal, parietal, frontal), Pescoço, Região Clavicular, Tórax (anterior, posterior), MSD, MSE, Braço, Antebraço, mão, quirodáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º), Trocantérica (D ou E), Sacral, Sacrococcígea, MID (região distal, medial, proximal, coxa, poplítea, crista ilíaca), MIE, pés, calcâneos, pododáctilos (1º, 2º, 3º, 4º, 5º).

 – Categoria da lesão:

Lesão por pressão ( I, II, III, IV, não estadiável), lesão traumática (lacerante – bordas irregulares, incisas – bordas rgulares), lesão em cicatrização por 1ª intenção, lesão por queimadura, lesão por PAB, lesão por PAF, escoriação.

–  Aspecto:

Extensão (Comprimento:____cm/Largura:_____cm). Ferida plana/ superficial/ profunda/cavitária.

Bordas maceradas/aderidas/descoladas/regulares, irregulares/hiperqueratose/espessas. Odor discreto, intenso/

Tecidos presentes de granulação, de epitelização, necróticos, esfacelo. Com/Sem exposição óssea.

Exsudação serosa/sanguinolenta/ purulenta/piosanguinolenta de quantidade discreta/moderada/intensa.

Pele perilesional íntegra/com descamação/hiperemiada/ com crosta.

 – Procedimento

Realizada limpeza com SF0,9% aquecido. Realizada antissepsia com álcool 70%. Realizada degermação com clorexidina degermante. Realizado desbridamento mecânico.

Cobertura utilizada: gaze seca, AGE, Petrolatum, Alginato, Carvão Ativado com Prata, Aquacel, nylon impregnado com prata, placa de hidrocolóide, placa hidrocelular, colagenase, hidrogel. Fixação: esparadrapo, micropore, atadura.

Troca prevista para: _____/____, ou em dia anterior se houver saturação da cobertura.

Realizo orientações quanto a conservação do curativo até a próxima troca.

INTUBAÇÃO OROTRAQUEAL

Realizado intubação orotraqueal, tubo nº 7,5, fixação em número 22, insuflado cuff com 10ml de ar. Paciente acloplado a VM modo PC, FiO² 80%, PEEP 6, FR 14irpm. Em sedoanalgesia com midazolam (amp) e fentanil (amp).

SONDA NASOENTÉRICA

Realizada passagem de SNE (sonda de Dobbhoff) , n° 12,  em narina direita. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva. Realizada fixação com esparadrapo, micropore, curativo adesivo. Oriento permanência em decúbito lateral direito para facilitar migração da sonda. Aguarda radiografia de controle para retirar fio guia. Realizo orientações ao acompanhante em relação aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Liberar dieta em 3h e verificar sinais de intolerância.

SONDA NASOGÁSTRICA

Realizada passagem de sonda nasogástrica, nº ___, em narina D/E com o objetivo de descompressão gástrica. Verifico retorno de conteúdo gástrico e ausculta positiva. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo orientações ao acompanhante em relação aos cuidados para manutenção da localização da sonda. Anotar diariamente volume presente na bolsa coletora.

SONDA VESICAL DE DEMORA

Realizado cateterismo com Sonda Foley, n° 18. Antissepsia com PVPI aquoso. Injetado 20ml de AD. Verifico retorno de 200ml de diurese de aspecto amarelo claro, concentrado, colúrico. Realizada identificação em bolsa coletora. Procedimento realizado sem intercorrências. Realizo coleta de urina para EAS.

EVOLUÇÃO DIÁRIA / PACIENTE CONSCIENTE

Paciente consciente, glasgow 15, orientado, comunicação preservada, deambulando com auxílio/sem auxílio, respiração espontânea/ com suporte de O² por cateter nasal tipo óculos/ por Máscara de Venturi a 3l/min, mantendo satO² de 98%, não apresenta desconforto respiratório. PA: 120X80mmHg. Glicemia: ____mg/dL   .Temperatura: ºC Dieta zero/pastosa/livre. Em uso de AVP em MSD/MSE pérvio, sem sinais flogísticos. Evacuação ausente/presente. Diurese presente sem/com uso de dispositivos acessórios. Banho no leito com auxílio da equipe de enfermagem/Banho de aspersão. Queixa cefaleia/ dor abdominal. Apresentou pico hipertensivo/estado febril/agitação durante a madrugada.

Condutas:

– Realizado posicionamento no leito;

– Verificado SSVV;

– Realizada orientações quanto a exames solicitados

 

REMOÇÃO SAMU

Realizado contato às ____h com enfermeira _______ da equipe SAMU/DF sob protocolo nº __________.

Hospital de Destino: ________.

Profissional que irá receber paciente: ____________.

Às 20h equipe SAMU/DF chega à unidade para transferência da paciente.

Paciente vítima de acidente automobilístico (carro x carro). Trazido às ____h pela equie SAMU, CBMDF, Via 040 sob protocolo de trauma. A mesma encontra-se com TOT nº 7,5. Cuff insuflado. Fixação em nº 22.  Sedonalagesia com midazolam+ fentanil em BIC a 10ml/hora. Com DVA (noradrenalina   amp) em BIC a 5ml/hora. AVC em _____. AC: BNF, 2t. AP: MV+/ roncos/sibilos/estertores/creptações. TEC< ou > 2s. SVD nº: Edema em MMII: ++/++++. Lesões:

Realizado Raio X:

ÓBITO

Paciente (Michel Temer) evoluiu a óbito às 20h, realizado cuidados pós-morte e invólucro, encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares. Declaração de óbito preenchida/aguardando necropsia.

RCP

Paciente (Luiz Inácio Lula da Silva) evolui com PCR, ritmo (assistolia, AESP, TVSP, FV) às 22h, realizado 5 ciclos de reanimação, administração de 10amp de adrenalina, 2amp amiodarona, 1amp succinilcolina OU administrado choque (____J). Paciente apresentou retorno da circulação espontânea, sendo acoplado a VM  modo PC, fiO² 80%, PEEP 6, FR 14irpm, procedimento sem intercorrências. OU Paciente (Dilma Rousseff) evoluiu a óbito às 23h. Realizado cuidados pós-morte e invólucro, encaminhado ao necrotério. Realizado contato com familiares. Declaração de óbito preenchida/aguardando necropsia.

 

*Nomes meramente ilustrativos

 

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Ivan Rodrigues é enfermeiro e blogueiro pelo simples prazer de informar.

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